Kõrvaltoimetest teatamine veterinaarravimite puhul

Nimi
Perekonnanimi
E-mail*
Erialane kvalifikatsioon*
Loomaarsti nimi ja aadress
Kõrvaltoimetest teatamine
Ravitud loomade arv
Ravimile reageerinud loomade arv
Liik/tõug, sugu, vanus ja looma kaal*
Kõrvaltoime kirjeldus, kõrvaltoime ilmnemise aeg, sümptomite kestus*
Kõrvaltoimes kahtlustatava veterinaarravimi andmed* (ravimi nimi, ravimvorm ja tugevus, annus ja manustamisviis, ravi alguse kuupäev ja ravi kestus)
Mis näidustusel ravimit kasutati?
Partii number
Ravimi manustaja
Ravimi eelnev kasutamiskogemus sellel (nendel) loomal (loomadel)
Et
Ei
Eelnevad ravimireaktsioonid (kui on) antud ravimile sellel (nendel) loomal (loomadel)
Et
Ei
Kui jah, siis milline
Samaaegselt manustatavate ravimite andmed, manustamisaeg ja kestus
Kas tekkinud kõrvaltoimet raviti ja kas kõrvalnäht taandus?
Küsimusi?
Soovime juhtida teie tähelepanu sellele, et teatades Krka Eesti filiaalile kõrvaltoimest jagate oma isikuandmeid, mida oleme vastavalt ravimeid reguleerivatele õigusaktidele kohustatud töötlema ja alaliselt säilitama. Teie isikuandmeid kasutatakse üksnes toote ohutusega seonduva järelevalve, analüüsi ja aruandluse eesmärgil. Täiendavat teavet isikuandmete kaitse kohta leiate siit.