Kõrvaltoimetest teatamine

Nimi
Perekonnanimi
E-mail*
Erialane kvalifikatsioon*
Kõrvaltoimetest teatamine
Kõrvaltoimet kogenud isiku vanus ja sugu*
Mees
Naine
Kõrvaltoimete kirjeldus ja esinemise kuupäev*
Ravimid, mis teie arvates põhjustasid kõrvaltoime* (toote nimi, farmatseutiline kuju ja tugevus, doos ja kasutus, ravi alguskuupäev)
Partii number
Kas olete pidanud nõu arsti või apteekriga kõrvaltoimete üle? Kas olete ravimi võtmise lõpetanud? Kas kõrvaltoimed on taandunud ja millal see juhtus?*
Haigus, mille raviks te rohtu võtate/võtsite*
Palun tooge ära kõik muud ravimid, mida olete võtnud nädal enne kõrvaltoime ilmnemist, kaasa arvatud taimsed ravimid, vitamiinid, rasestumisvastased vahendid jne*
Palun nimetage võimalikud allergiad või kroonilised haigused*
Kui olete naine, kas olete rase või imetate?
Küsimusi?
Soovime juhtida teie tähelepanu sellele, et teatades Krka Eesti filiaalile kõrvaltoimest jagate oma isikuandmeid, mida oleme vastavalt ravimeid reguleerivatele õigusaktidele kohustatud töötlema ja alaliselt säilitama. Teie isikuandmeid kasutatakse üksnes toote ohutusega seonduva järelevalve, analüüsi ja aruandluse eesmärgil. Täiendavat teavet isikuandmete kaitse kohta leiate siit.